Реабилитация

 Ранняя медицинская реабилитация, медицинская абилитация в стационарных условиях 

Наименование отделения	Медицинские показания	Сроки перевода на раннюю реабилитацию	Медицинские противопоказания	Срок медицинской реабилитации
Отделение медицинской реабилитации для пациентов онкологического профиля	1. Состояние после специализированного лечения  Состояние после специализированного лечения (хирургического, комбинированного, комплексного):	По заключению онколога	Общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации. 4-я клиническая группа онкологического диспансерного учета. 3-я клиническая группа онкологического диспансерного учета при подозрении на рецидив заболевания или метастазы опухоли	14 - 18 дней
	1.1 злокачественных новообразований молочной железы
	1.2 злокачественных новообразований органов женской половой сферы
	1.3 злокачественных заболеваний органов мужской мочеполовой сферы
	2. Состояния после хирургического лечения злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта:		Синдром приводящей петли, демпинг и гипогликемический синдром тяжелой степени. Атония культи желудка. Тяжелая форма постваготомической диареи. Резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию и передвижению. Абсолютно неблагоприятный онкологический прогноз. Нуждаемость в активном специальном лечении. Состояния накануне и в течение месяца после проведения курса радиойодтерапии. Стеноз гортани III ст. Состояние клинико-гормональной декомпенсации, брадикардия до 50 ударов в минуту, выраженная миопатия, нейропатия
	2.1 операции на пищеводе
	2.2 субтотальной резекции желудка
	2.3 гастрэктомии
	2.4 панкреато-дуоденальной резекции
	2.5 резекции печени
	2.6 операции на тонком кишечнике
	2.7 операции на восходящем отделе ободочной кишки
	3.Состояния после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез:
	3.1 первичный послеоперационный гипотиреоз
	3.2 первичный послеоперационный гипопаратиреоз
	3.3 посттравматические невропатии
	4. Состояния после лечения (хирургического, комбинированного, комплексного) злокачественных заболеваний бронхов и легких
	5. Состояния после лечения (хирургического, комбинированного, комплексного) злокачественных заболеваний опорно-двигательного аппарата
	7. Состояния, требующие активных реабилитационных мероприятий при других онкологических заболеваниях

Поздняя (повторная) медицинская реабилитация, медицинская абилитация в стационарных уловиях

Наименование отделения	Медицинские показания	Сроки перевода на раннюю реабилитацию	Медицинские противопоказания	Срок медицинской реабилитации
Отделение медицинской реабилитации для пациентов онкологического профиля	Последствия радикального (хирургического, комбинированного, комплексного) лечения злокачественных новообразований в течение 3 лет от завершения радикального лечения или 5 лет от возникновения вторичной лимфедемы при условии сохранения реабилитационного потенциала:	Индивидуально по показаниям	Общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации. 2-я и 4-я клинические группы онкологического диспансерного учета. 3-я клиническая группа онкологического диспансерного учета при подозрении на рецидив заболевания или метастазы опухоли. Синдром приводящей петли, демпинг- и гипогликемический синдром тяжелой степени. Атония желудка. Тяжелая форма постваготомической диареи. Нуждаемость в активном специальном лечении. Состояния накануне или сразу после проведения курса радиойодтерапии. Резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию и передвижению	14 - 18 дней
	1.молочной железы 1.1 вторичная лимфедема
	1.2 постхимиотерапевтическая полинейропатия
	1.3 плексопатия плечевого сплетения
	1.4 постлучевой пульмонит
	1.5контрактура плечевого сустава
	2. Органов женской и мужской половой сферы:
	2.1 вторичная лимфедема
	2.2 постхимиотерапевтическая и постлучевая полинейропатия
	2.3 постлучевой колит
	2.4 постлучевой цистит
	3. Поджелудочной железы и тонкого кишечника:
	3.1 синдромы мальабсорбции, мальдигестии
	4. Щитовидной железы: послеоперационные невропатии
	5. Других злокачественных новообразований требующих активных реабилитационных мероприятий: плексопатия, постхимиотерапевтическая и постлучевая полинейропатия, контрактуры и другое

 Общие противопоказания для проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации вне зависимости от профиля отделения:

• острые, в том числе инфекционные, заболевания до выздоровления
• паразитарные заболевания до окончания срока изоляции
• контагиозные кожные заболевания
• туберкулез любой локализации с бактериовыделением
• острые психотические состояния
• органические расстройства личности, сопровождающиеся асоциальным поведением и (или) расторможенностью влечений
• психические расстройства и расстройства поведения с выраженными или резко выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями
• эпилепсия и эпилептические синдромы с частыми эпиприпадками
• соматические заболевания в стадии декомпенсации, терминальной стадии
• хроническая болезнь почек (ХБП) 4 - 5-й ст. (ХПН в терминальной стадии)
• лихорадочные состояния
• острые тромбозы, эмболии в качестве сопутствующих заболеваний
• дыхательная недостаточность III степени
• артериальная гипертензия III степени, резистентная к антигипертензивной терапии
• хроническая сердечная недостаточность III стадии (по классификации Василенко-Стражеско)
• нарушения ритма и проводимости
• фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, асистолия желудочков
• пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная фибрилляция (трепетание) предсердий, сопровождающиеся гемодинамически значимыми нарушениями: синкопе и (или) снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.
• атрио-вентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 2, полная атрио-вентрикулярная блокада без имплантации искусственного водителя ритма
• синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада любой степени с паузами 6 сек и более и (или) сопровождающиеся гемодинамически значимыми нарушениями: синкопе и (или) снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст., без имплантации искусственного водителя ритма;
• ЭКС-зависимые пациенты при замещающем ритме менее 40 сокращений в минуту или неустойчивой гемодинамике
• острые тромбозы, эмболии
• тотальная афазия с отсутствием выполнения инструкции по голосовой команде и по подражанию

При этих состояниях могут применяться отдельные методы медицинской реабилитации в ОИТР или в общесоматических отделениях больничных организаций здравоохранения.

Кроме того, могут иметь место медицинские противопоказания к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

 

 Нормативно-правовые документы, регулирующие реабилитацию пациентов онкологического профиля

• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 декабря 2014 г. № 99 «Об определении сроков санаторно-курортного лечения и оздоровления населения»
• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 декабря 2014 г. № 93 «Об утверждении Инструкции о порядке создания и деятельности врачебно-консультационных и иных комиссий»
• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06 июля 2010 г. № 83 «Об установлении формы заключения врачебно-консультационной комиссии и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 4 июня 2008 г. № 103»
• Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 мая 2003 г. № 23 «Об утверждении норм диагностических и лечебно-реабилитационных услуг (процедур) в области санаторно-курортного лечения»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 января 2018 г. № 65 «О порядке организации и проведения медицинской реабилитации пациентов в возрасте до 18 лет»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 декабря 2014 г. № 1141 «О порядке оказания медицинской реабилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 сентября 2012 г. № 1114 «О порядке оказании и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2011 г. № 28 «О порядке отбора и направления пациентов на медицинскую экспертизу и медицинскую реабилитацию в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06 сентября 2011 г. № 869 «Об утверждении Инструкции об организации оказания психотерапевтической помощи в государственных организациях здравоохранения и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 сентября 2003 г. № 152»
• Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 апреля 2006 г. № 299 «Об утверждении перечня медицинских показаний и противопоказаний для направления больных на медицинскую реабилитацию в государственное учреждение «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»

 АЛГОРИТМ

о порядке организации проведения медицинской реабилитации онкологических пациентов в амбулаторных, стационарных условиях, а также вне учреждения  здравоохранения «Брестский областной онкологический диспансер»

1. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация пациентов онкологического профиля осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
2. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация в стационарных условиях осуществляется в форме плановой медицинской помощи в отделениях медицинской реабилитации.
3. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация в амбулаторных  условиях  оказывается  врачами – специалистами в  поликлинике  УЗ «Брестский областной онкологический диспансер», а также в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения, по месту их медицинского обслуживания (по месту жительства / месту пребывания).
4. Общее руководство организации и проведения медицинской  реабилитации, медицинской абилитации осуществляет заместитель главного врача по курации совместно с заведующими структурными подразделениями и врачами-специалистами.
5. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация пациентам онкологического профиля проводится в соответствии с Инструкцией, утверждённой приказом Минздрава от 01.09.2022 № 1141, приказом ГУЗО от 14.10.2022 № 78, клиническими протоколами и методами оказания медицинской помощи.
6. Целью проведения медицинской реабилитации является полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных в результате заболевания функций органов или систем организма пациента.
7. Целью проведения медицинской абилитации является формирование, развитие и поддержание функций органов или систем организма пациента, а также возможностей и способностей человека, естественное становление которых затруднено.
8. Основными принципами медицинской реабилитации, медицинской абилитации являются: раннее начало; непрерывность; комплексность; этапность проведения мероприятий медицинской реабилитации, медицинской абилитации; преемственность между организациями, оказывающими первичную, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, и организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию, медицинскую абилитацию, а также между организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию, медицинскую абилитацию в стационарных и амбулаторных условиях; последовательность; принцип мультидисциплинарного подхода; индивидуальный подход к пациенту.
9. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация проводится пациентам онкологического профиля после стабилизации жизненно важных функций органов и систем организма после проведения специального лечения (хирургического лечения, курсов химиотерапии, лучевой терапии), а также пациентам с последствиями онкологического заболевания при наличии медицинских показаний, реабилитационного потенциала и отсутствии медицинских противопоказаний к проведению медицинской реабилитации, медицинской абилитации.
10. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация включает:
    • раннюю медицинскую реабилитацию, медицинскую абилитацию  пациентов в раннем восстановительном периоде заболевания;
    • позднюю (повторную) реабилитацию пациентов в позднем восстановительном периоде или при возникновении стойких последствий заболевания.
11. Отбор пациентов осуществляется лечащими врачами-специалистами совместно с заведующим отделением в соответствии с Перечнем медицинских показаний и противопоказаний.
12. Направление пациентов на раннюю медицинскую реабилитацию в стационарных условиях из стационарных отделений осуществляется заведующими отделениями по согласованию с заведующими стационарных  отделений  реабилитации по телефону.
13. Направление пациентов из поликлиники для проведения ранней или поздней (повторной) медицинской реабилитации в стационарных условиях осуществляет заместитель главного врача или заведующий поликлиникой по согласованию с заведующим стационарного реабилитационного отделения.
14. При проведении медицинской реабилитации, медицинской абилитации на амбулаторном этапе используются следующие методы: психотерапия, психологическая коррекция, методы лечебной физкультуры, образовательные программы, а также лекарственные средства. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация может включать протезирование, использование технических средств социальной реабилитации и медицинских изделий.

       При проведении медицинской реабилитации, медицинской абилитации пациенту на амбулаторном этапе в поликлинике онкодиспансера лечащим врачом онкологом, онкологом – хирургом  заполняется (составляется)  ИПМРАП или план медицинской реабилитации.     

         ИПМРАП пациенту онкологического профиля заполняется в случаях, если у пациента имеется высокий риск выхода на инвалидность (до его направления на медико-социальную экспертизу). 

         ИПМРАП инвалиду заполняется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, абилитации инвалида после освидетельствования МРЭК.

15. Нарушения функций органов и систем организма, обусловленные заболеваниями и ограничения жизнедеятельности (степень их выраженности) оцениваются в соответствии с требованиями Инструкции о порядке освидетельствования (переосвидетельствования) пациентов (инвалидов) при проведении медико-социальной экспертизы.
16. Для оценки ограничений жизнедеятельности при последствиях заболеваний, состояниях у лиц в возрасте старше 18 лет с целью объективизации степени их выраженности используется метод оценки ограничений жизнедеятельности при последствиях заболеваний и травм, состояниях у лиц в возрасте старше 18 лет, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 4 февраля 2022 г. №131.
17. Реализация выполнения ИПМРАП контролируется и корректируется врачом онкологом и онкологом-хирургом  совместно с заведующим поликлиникой (заместителем главного врача) на протяжении всего курса медицинской реабилитации, медицинской абилитации и отражается в медицинской карте амбулаторного больного.
18. План медицинской реабилитации, медицинской абилитации составляется лечащим врачом:
    • на лечебно-реабилитационном этапе в медицинской карте стационарного пациента пациентам  после проведённых специальных методов лечения (хирургическое лечение, курсы химиотерапии, лучевая терапия);
    • на амбулаторном этапе в медицинской карте амбулаторного больного пациентам в случае наличия незначительных, легких нарушений функций органов и систем организма, в том числе приводящих к незначительным, легким ограничениям (функциональный класс (далее – ФК) ФК 0, ФК 1) базовых категорий жизнедеятельности.
19. В амбулаторных и стационарных условиях мероприятия плана медицинской реабилитации пациента врач онколог и онколог - хирург  отражает в плане медицинского наблюдения.
20. Выполнение и оценка эффективности реализации плана медицинской реабилитации контролируется и корректируется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на протяжении всего курса медицинской реабилитации, медицинской абилитации, что отражается в медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного пациента.
21. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация в зависимости от нуждаемости пациента проводится в пять этапов:
    • лечебно – реабилитационный этап;
    • этап ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях;
    • амбулаторный этап медицинской реабилитации;
    • домашний этап медицинской реабилитации;
    • этап поздней (повторной) медицинской реабилитации в стационарных условиях.

     Первый этап — лечебно-реабилитационный — осуществляется при оказании медицинской помощи пациентам в стационарных условиях при состояниях после оперативного лечения (в раннем послеоперационном периоде), требующих применения методов медицинской реабилитации, медицинской абилитации в отделении интенсивной терапии и реанимации, специализированных отделениях по профилю заболевания, а также пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, самостоятельного передвижения, общения, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, при наличии реабилитационного потенциала и медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний к проведению медицинской реабилитации, медицинской абилитации.

      Лечебно-реабилитационный этап осуществляется на основе взаимодействия врача – анестезиолога - реаниматолога, лечащего врача (хирурга – онколога, онколога) пациента по профилю заболевания (состояния, оказываемой медицинской помощи) совместно с врачами: кардиологом, терапевтом, психиатром, психотерапевтом и другими специалистами онкологического диспансера, в соответствии с требованиями постановления Минздрава от 06.07.2018г. №60.

          При отсутствии медицинских показаний и (или) наличии медицинских противопоказаний для осуществления ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях пациент переводится на амбулаторный этап медицинской реабилитации или домашний этап медицинской реабилитации.

        Второй этап — этап ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях – осуществляется в раннем восстановительном периоде онкологического заболевания в стационарных отделениях ранней медицинской реабилитации после оперативного лечения, курсов химиотерапии и лучевой терапии. Направление (перевод) пациентов на этап ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях осуществляется ВКК после завершения интенсивного лечения и стабилизации жизненно важных функций органов и систем организма. После согласования даты госпитализации лечащий врач информирует пациента о дате госпитализации и оформляет ему направление на госпитализацию.

          Для проведения ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях пациенты онкологического профиля могут направляться из стационарных отделений и из поликлиники при оказании  медицинской  помощи в амбулаторных условиях.

          В выписке из медицинских документов обязательно должна быть отражена следующая информация:

   результаты обследований и заключения врачей-специалистов по перечню:

• рентгенография грудной клетки (до 1 года);
• общий анализ крови (до 10 дней);
• общий анализ мочи (до 10 дней);
• кровь на МРП;
• биохимический анализ крови – глюкоза, липидный спектр, мочевина, креатинин (до 10 дней), билирубин и  другие показатели  в соответствии  с заболеванием;
• ЭКГ (до 10 дней);
• у женщин – гинекологический осмотр (до 1года);
• у мужчин – результаты пальцевого исследования прямой кишки и предстательной железы (до 1 года).

         данные проведённых методов обследования и лечения в соответствии с требованиями постановления Минздрава от 06.07.2018г. №60.

        При выписке пациента из стационарного отделения ранней медицинской реабилитации врачом – реабилитологом оценивается степень выраженности нарушений функций органов и систем организма пациента, ФК ограничений стойких базовых категорий жизнедеятельности, эффективность проведенной медицинской реабилитации, медицинской абилитации в соответствии с критериями оценки, реабилитационный потенциал, формируются рекомендации по дальнейшему проведению медицинской реабилитации, медицинской абилитации на амбулаторном этапе, выдается выписка из медицинских документов.

Выданные рекомендации исполняются врачами онкологами и онкологами-хирургами, которые осуществляют дальнейшее медицинское наблюдение, лечение и медицинскую реабилитацию, абилитацию пациента.

     Третий этап — амбулаторный этап медицинской реабилитации — осуществляется врачами-специалистами поликлиники УЗ «Брестский областной онкологический диспансер», а также специалистами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения по месту регистрации или проживания пациентов с легкими, умеренными, выраженными нарушениями функций органов и систем организма пациента, приводящих к лёгким, умеренным, выраженным ограничениям базовых категорий  жизнедеятельности (ФК 1, ФК 2, ФК 3), при отсутствии нуждаемости пациента в постоянном круглосуточном медицинском наблюдении, а также в применении интенсивных методов медицинской реабилитации, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с помощью технических средств социальной реабилитации), самообслуживанию, контролировать свое поведение, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода.

       Врач  – онколог, онколог – хирург онкодиспансера совместно с  врачом – специалистом по профилю заболевания (врачом - реабилитологом) организации здравоохранения по месту медицинского обслуживания пациента, определяет наличие медицинских показаний и медицинских противопоказаний для проведения пациенту медицинской реабилитации, медицинской абилитации в амбулаторных условиях в соответствии с Перечнем.

      Четвертый этап  медицинской реабилитации – домашний этап медицинской реабилитации – осуществляется в ранний и поздний восстановительные периоды заболевания, после оперативного лечения, пациентам с резко выраженными ограничениями базовых категорий жизнедеятельности (ФК 4) и крайне низким реабилитационным потенциалом (отсутствием реабилитационного потенциала) при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний к проведению медицинской реабилитации, медицинской абилитации. Врач – специалист по профилю заболевания (врач - реабилитолог) организации здравоохранения по месту медицинского обслуживания пациента, определяет нуждаемость и наличие медицинских показаний и медицинских противопоказаний для проведения пациенту медицинской реабилитации, медицинской абилитации в домашних условиях. При проведении домашнего этапа медицинской реабилитации по показаниям может осуществляться обучение членов семьи пациента элементам методов медицинской реабилитации, медицинской абилитации.

      Пятый этап медицинской реабилитации - этап поздней (повторной) медицинской реабилитации в стационарных условиях - проводится пациентам в стационарных отделениях медицинской реабилитации в восстановительном, позднем восстановительном периодах заболевания, в периоде последствий заболевания, оперативного лечения в случаях, когда последствия приобрели стойкий характер и приводят к умеренным и (или) выраженным ограничениям базовых категорий жизнедеятельности (ФК 2, ФК 3) и требуется применение высокоинтенсивной реабилитационной помощи при условии наличия реабилитационного потенциала, позволяющего рассчитывать на достижение положительного эффекта от медицинской реабилитации.

      Порядок направления пациентов на этап поздней (повторной) медицинской реабилитации в стационарных условиях аналогичный порядку направления пациентов на этап ранней медицинской реабилитации в стационарных условиях.

22. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация может осуществляться на одном, нескольких или всех этапах медицинской реабилитации, медицинской абилитации с учетом тяжести состояния пациента и его нуждаемости в мероприятиях медицинской реабилитации, медицинской абилитации. Число курсов медицинской реабилитации, медицинской абилитации на конкретном этапе зависит от наличия медицинских показаний, реабилитационного потенциала, отсутствия медицинских противопоказаний для проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации в соответствии с Перечнем.
23. Медицинская реабилитация, медицинская абилитация пациента завершается при восстановлении (компенсации) нарушенных функций, восстановлении или максимальном уменьшении степени ограничений базовых категорий жизнедеятельности, а также в случаях отсутствия эффекта от проведенных мероприятий медицинской реабилитации, медицинской абилитации, исчерпании (отсутствии) реабилитационного потенциала.